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1. Allgemeine Angaben

Name, Vorname *

Vorname

Nachname

Geburtsdatum *

Alter *

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Adresse Zeile 1

Anschrift Zusatz

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Region

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Land

Telefon *

E-Mail *

Bevorzugte Kontaktart *

Telefon
E-Mail
Brief

2. Ärztliche Prognose

Wie ist die ärztliche Prognose?

Ärztliche Prognose *

Terminal (Lebenserwartung < 6 Monate)
Schwere chronische Erkrankung
Progressive Erkrankung ohne Heilungsaussicht
Keine schwere körperliche Erkrankung
Mir wurde keine klare Prognose mitgeteilt

3. Psychische Erkrankungen

Wurde bei Ihnen jemals eine psychische Erkrankung diagnostiziert? *

Nein
Ja

Falls ja, welche Erkrankung?

Wann wurde die Diagnose gestellt?

Spezifische Diagnosen (bitte ankreuzen)

Depression
Angststörung
Bipolare Störung
Persönlichkeitsstörung
Psychotische Störung
PTBS
Suchterkrankung (aktuell oder früher)
Sonstige

Sonstige psychische Erkrankung (bitte angeben)

4. Entscheidungsfähigkeit

Sind Sie der Meinung, dass Sie diese Entscheidung in vollem Bewusstsein und frei treffen?

Entscheidungsfähigkeit *

Ja, absolut sicher
Ja, ziemlich sicher
Unsicher

5. Erforderliche Unterlagen

Bitte reichen Sie folgende Unterlagen ein:

Personalausweis / Reisepass *

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Diagnoseberichte

Drag & Drop Files, Choose Files to Upload Du kannst bis zu 5 Dateien hochladen.

Arztbriefe

Drag & Drop Files, Choose Files to Upload Du kannst bis zu 5 Dateien hochladen.

Behandlungsdokumentation

Drag & Drop Files, Choose Files to Upload Du kannst bis zu 5 Dateien hochladen.

Bildgebung / Laborbefunde

Drag & Drop Files, Choose Files to Upload Du kannst bis zu 5 Dateien hochladen.

6. Bestätigungen

Ich bestätige hiermit:

Ich habe dieses Formular nach bestem Wissen und Gewissen ausgefüllt *

Ich habe dieses Formular nach bestem Wissen und Gewissen ausgefüllt

Alle meine Angaben sind wahrheitsgemäß und vollständig *

Alle meine Angaben sind wahrheitsgemäß und vollständig

Ich bin mir bewusst, dass falsche Angaben zum Ausschluss führen *

Ich bin mir bewusst, dass falsche Angaben zum Ausschluss führen

Ich verstehe, dass ein mehrstufiges Prüfverfahren erforderlich ist *

Ich verstehe, dass ein mehrstufiges Prüfverfahren erforderlich ist

Ich bin bereit, mich psychiatrisch/psychologisch begutachten zu lassen *

Ich bin bereit, mich psychiatrisch/psychologisch begutachten zu lassen

Ich bin einverstanden, dass meine Daten zum Zweck der Prüfung an unabhängige Ärzte weitergegeben werden *

Ich bin einverstanden, dass meine Daten zum Zweck der Prüfung an unabhängige Ärzte weitergegeben werden

Ich wurde darauf hingewiesen, dass ich diesen Antrag jederzeit zurückziehen kann *

Ich wurde darauf hingewiesen, dass ich diesen Antrag jederzeit zurückziehen kann

Mir ist bewusst, dass Beratungsgespräche über Alternativen Teil des Verfahrens sind *

Mir ist bewusst, dass Beratungsgespräche über Alternativen (Palliativmedizin, Schmerztherapie, psychosoziale Unterstützung) Teil des Verfahrens sind

ja, falsche Diagnosen

7. Datenschutz & Absenden

Datenschutzerklärung *

Ich stimme der Datenschutzerklärung und den AGB zu.

Hinweis: Psychische Erkrankungen und Depressionen als alleinige Diagnose sind ausgeschlossen. Eine fachgerechte und professionelle Beratung kann erst nach Einreichung der vollständigen Unterlagen erfolgen.

Informiert entscheiden. Klar begleitet.

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3. Psychische Erkrankungen

4. Entscheidungsfähigkeit

5. Erforderliche Unterlagen

6. Bestätigungen

7. Datenschutz & Absenden

Informiert entscheiden. Klar begleitet.

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Deutliche kognitive Einschränkungen

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